Здесь Вы можете оставить заявку на вызов врача на дом в УЗ «Кировская ЦРБ». Для того, чтобы Ваша заявка была принята, Вы должны заполнить все поля прилагаемой формы и нажать кнопку «ОТПРАВИТЬ». При успешной отправке заявки Вам будет сообщено: «Ваша заявка успешно отправлена» и в ближайшее время с Вами свяжется медицинский сотрудник для подтверждения вызова.
*
Ваше ФИО (полностью)
*
Дата рождения (обязательно)
*
Адрес регистрации (обязательно)
*
Адрес вызова (обязательно)
*
Индивидуальный номер из паспорта (обязательно)
*
Телефон (мобильный или домашний) (обязательно)
*
Дата вызова врача (обязательно)
*
Причина к вызову (обязательно)
Дополнительная информация (по желанию)
blogjquery.ru